Z przepisów aktualnie obowiązującej ustawy o działalności leczniczej wynika, że szpital jest przedsiębiorstwem podmiotu leczniczego, w którym wykonywane są wyłącznie świadczenia szpitalne. Jeśli szpital będzie udzielał świadczeń ambulatoryjnych, musi prowadzić odrębne przedsiębiorstwo, w którym prowadzi dokumentację medyczną właściwą dla podmiotu leczniczego udzielającego ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z zapisami w rozporządzeniu ministra obrony narodowej z 2 października 2014 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra obrony narodowej oraz sposobu jej przetwarzania, które zacznie obowiązywać z dniem 19 listopada 2014 r., a które uchyla m.in. dotychczasowy przepis o dokumentacji medycznej w poradni szpitala:

• dokumentacja medyczna jest prowadzona w postaci elektronicznej lub papierowej;

• dzieli się ją na: indywidualną – odnoszącą się do poszczególnych pacjentów, zbiorczą – odnoszącą się do ogółu pacjentów lub określonych ich grup;

• dokumentacja indywidualna obejmuje: dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń, indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta;

• dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności: historia zdrowia i choroby, historia choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskoworodzinnego;

• dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w przede wszystkim: skierowanie do szpitala, skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację, zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska, karta przebiegu ciąży, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, informacja dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach lub środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym o okresie ich stosowania i dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, będąca podstawą kontynuowania leczenia farmakologicznego zastosowanego przez lekarza w poradni specjalistycznej;

• w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu i treści dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.

Źródło: Dziennik Ustaw