Przed zakupem polisy ubezpieczenia OC należy uważnie przeczytać całość warunków ogólnych umowy. W dokumencie mogą bowiem znaleźć się zapisy, których konsekwencją będzie wyłączenie lub zwolnienie ubezpieczyciela z wypłaty odszkodowania.

• Rażące niedbalstwo – wyłączenie to wynika wprost z przepisów Kodeksu Cywilnego. Jeśli w umowie nie zapisano nic na temat rażącego niedbalstwa, w przypadku wystąpienia zdarzenia będącego jego następstwem, ubezpieczyciel jest zwolniony z wypłaty odszkodowania. Tylko nieliczne zakłady ubezpieczeniowe włączają do warunków umowy dobrowolnego ubezpieczenia zapisy o rażącym niedbalstwie. A jako że nie ma jednoznacznego zdefiniowania, co należy pod tym pojęciem rozumieć, interpretacja tegoż należy do gestii ubezpieczyciela lub sądu. Dla ubezpieczonego brak definicji rażącego niedbalstwa i brak dotyczących go zapisów w umowie oznacza, że ubezpieczyciel może dość łatwo odmówić wypłaty odszkodowania. By ochrona za rażące niedbalstwo istniała, muszą to potwierdzać zapisy w umowie. Inaczej takiej ochrony nie ma.

• Przestępstwo i wykroczenie – jeśli w umowie pojawi się zapis, że w przypadku stwierdzenia prawomocnym wyrokiem sądu winy ubezpieczonego o popełnieniu czynu stanowiącego przestępstwo lub wykroczenie ubezpieczyciel jest zwolniony z wypłaty odszkodowania, kiedy dojdzie do takiej sytuacji, odszkodowanie wypłaci posiadacz polisy z własnych środków.

• Kosmetyka i estetyka – w nowoczesnej stomatologii współistnieją one na równi z leczeniem i profilaktyką. Tymczasem w większości umów są wyłączone z odpowiedzialności. By ubezpieczyciel wypłacił odszkodowanie, kosmetyka i estetyka muszą literalnie zaistnieć w umowie ubezpieczenia. Należy też przeanalizować, w jakim wypadku ubezpieczyciel wypłaci odszkodowanie – ponieważ zobowiązanie lekarza wobec pacjenta dotyczy starannego działania a nie osiągnięcia zamierzonego efektu. Zatem jeśli szkoda będzie wynikać z nieosiągnięcia zamierzonego efektu, ubezpieczyciel nie wypłaci odszkodowania.

• Trigger – czyli zdarzenie/wypadek, z którym umowa ubezpieczenia wiąże powstanie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Z racji tego, że roszczenia można zgłaszać przez wiele lat, rozciągnięciu w czasie ulega wystąpienie wszystkich elementów szkody:

  - przyczyny szkody – np. użycie niesterylnych narzędzi;

  - wystąpienia szkody – np. pojawienie się zakażenia;

  - ujawnienie szkody – np. kontakt z lekarzem diagnostą.

  Należy wczytać się w umowę, na jakim triggerze ubezpieczyciel będzie się opierał – bowiem zakłady ubezpieczeniowe definiują to dobrowolnie. Aby wypadek ubezpieczeniowy był objęty ochroną, musi nastąpić w okresie ubezpieczenia. Zatem może dojść do sytuacji, kiedy nie będzie wypłaty odszkodowania ze strony ubezpieczyciela, jeśli szkoda powstanie w okresie poprzedniego ubezpieczenia, ale ujawni się w okresie obowiązywania nowej polisy.

• Prowadzenie obrony i ponoszenie innych kosztów – zapis zwalniający zakład z odpowiedzialności z tych dwóch rzeczy stwarza ubezpieczycielowi szerokie pole manewru i odmowy wypłaty odszkodowania. Cechą charakterystyczną ubezpieczenia jest wspólna z ubezpieczonym obrona przed roszczeniem. Zatem zapis o zwolnieniu i niedoprecyzowanie, czym są „inne koszty” może w skrajnych przypadkach doprowadzić do wypłaty niewielkiego odszkodowania z ubezpieczenia. Resztę kosztów będzie musiał pokryć ubezpieczony z własnych środków.

Źródło: „Magazyn Stomatologiczny”