Przepisy nowego rozporządzenia ministerialnego dotyczącego dokumentacji medycznej, które obowiązują od 1 stycznia 2011 r., stanowią, że dokumenty te mogą być wystawiane w formie elektronicznej lub tradycyjnej.

Dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci elektronicznej, jeśli:

• będzie odpowiednio chroniona przed utratą lub kradzieżą;

• zachowany będzie do niej stały dostęp osób uprawnionych, przy jednoczesnym zachowaniu niedostępności dla osób nieuprawnionych;

• system informatyczny wyposażony będzie w dodatkowe źródło zasilania, dzięki któremu zachowany zostaje ciągły dostęp do dokumentów; podłączona musi być też doń drukarka, by w każdej chwili można było wydrukować potrzebne dokumenty;

• zachowane zostaną integralność i wiarygodność dokumentów;

• będzie możliwe udostępnianie w postaci elektronicznej w formacie XML i PDF całej dokumentacji lub jej części; lub eksport całej dokumentacji w formie pliku XML do innego systemu teleinformatycznego tak, by możliwe było jej odtworzenie w nowym systemie i przy zachowaniu bezpieczeństwa i poufności danych;

• zapewniona będzie identyfikacja osoby udzielającej świadczenia medyczne i dokonującej zmian w dokumentach przez podanie jej danych personalnych, tytułu zawodowego, specjalizacji i numeru prawa do wykonywania zawodu;

• zapewni się możliwość wykonywania wydruków dokumentacji w formach, które określają przepisy przywoływanego rozporządzenia.

Udostępnianie i przesyłanie dokumentacji medycznej może się odbywać przy jednoczesnym zachowaniu zasad prawa dotyczących ochrony danych osobowych. Dokumentację medyczną można udostępniać poprzez:

• przekazanie nośnika danych z zapisanymi na nim informacjami w formacie XML;

• przesłanie drogą internetową;

• wydrukowanie – na wydruku muszą znaleźć się informacje o osobie udostępniającej dokumentację oraz o osobie, która udzielała świadczeń, poparte pieczątkami lekarskimi.

Jeśli część dokumentacji medycznej istnieje w formie papierowej, przy przejściu na system elektroniczny można dokumenty papierowe zeskanować i skany te dołączyć do elektronicznej dokumentacji. Wersje papierowe należy zniszczyć lub oddać pacjentowi.

Źródło: Opracowanie własne