Dokumentacja medyczna może zawierać podstawowe dane dotyczące osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez dany podmiot – jest to dokumentacja zbiorcza; lub też zawierać szczegółowe informacje o konkretnym pacjencie, jego chorobach i udzielonych mu świadczeniach. Do dokumentacji indywidualnej dołącza się kopie kart wypisów z leczenia szpitalnego oraz innych dokumentów dostarczonych przez pacjenta.

• Dokumentacja zbiorcza musi zawierać: dane podmiotu, personalia pacjenta oraz jego PESEL umieszczone pod kolejnym numerem porządkowym, datę wykonania wpisu i oznaczenie osoby, która udzielała świadczenia oraz w razie konieczności istotne informacje odnośnie udzielonego świadczenia. W przypadku noworodków, którym nie nadano jeszcze nru PESEL, podaje się nr PESEL matki. Jeśli osoba, której udzielono świadczeń, nie posiada numeru PESEL, wpisuje się serię i numer jej dowodu tożsamości.

• Dokumentacja indywidualna w postaci historii zdrowia i choroby pacjenta zawiera kilka części. W części ogólnej podaje się informacje o przebytych przez pacjenta chorobach, pobytach w szpitalach, zabiegach i operacjach, uczuleniach, obciążeniach genetycznych, szczepieniach i rodzaju stosowanych surowic. W części dotyczącej porad ambulatoryjnych podaje się daty udzielania porad, informacje zebrane podczas wywiadu i badania, oraz rozpoznanie choroby, urazu lub problemu zdrowotnego wraz z informacjami o zleconych badaniach, konsultacjach, zabiegach, środkach leczniczych (łącznie z dawkowaniem); dołącza się też wyniki badań lub ich opis, oraz opisy udzielonych świadczeń, dane o orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, potwierdzone oznaczenie lekarza. W części opieki środowiskowej umieszcza się adnotacje o środowisku epidemiologicznym, datach rozpoczęcia i zakończenia opieki środowiskowej, rodzaju i zakresie udzielonych świadczeń przez pielęgniarkę lub położną oraz oznaczenie osoby wykonującej świadczenia.

Źródło: Opracowanie własne